Výbušné odhalenie: Britský minister zdravotníctva ignoroval rady 11 expertov ohľadom smrteľného protokolu Covid – v dôsledku toho boli v nemocniciach utratené desaťtisíce ľudí!

Šokujúca správa zverejnená nedávno na webovej stránke Ickonic uvádza, že Matt Hancock ignoroval rady 11-člennej expertnej skupiny týkajúce sa smernice NICE NG163 – niektorými známej aj ako „Cesta smrti v dôsledku Covidu“.

Vtedajší minister zdravotníctva Hancock vyvinul začiatkom roka 2020 protokol NG163 (protokol Covid pripomínajúci zrušený Liverpool Care Pathway, ktorý sa používal na liečbu starších ľudí a ľudí s respiračnými problémami v nemocniciach a domovoch dôchodcov). Okamžite mu boli predložené odporúčania deviatich lekárov a dvoch profesorov, ktorí všetci boli oboznámení so starostlivosťou na konci života.

Po dôkladnom zvážení vyjadrili „obavy, že bezohľadné používanie NG163 by mohlo predstavovať nezamýšľané riziká pre ľudí s podozrením na infekciu COVID-19 alebo s ňou prítomnou“ a odporučili, aby sa toto usmernenie nezavádzalo.

Nové usmernenie nahradilo NG31, ktoré podrobne popisovalo, ako sa starať o ľudí umierajúcich na rakovinu. Lekári poukázali na to, že dôkazová základňa starého usmernenia bola taká nedostatočná, že sa neodporúčali žiadne konkrétne dávkovanie. Zdalo sa, že ich zmiatlo, že dávkovanie odporúčané v NG163 bolo také špecifické.

V liste zverejnenom 20. apríla 2020 renomovaní odborníci na čele s emeritným profesorom Samom H. Ahmedzaiom poukazujú na to, že „zatiaľ čo NG163 uvádza, že príznaky sa môžu meniť a stav pacientov sa môže rýchlo zhoršiť v priebehu niekoľkých hodín alebo aj rýchlejšie, neexistuje žiadny protiargument, ktorý by naznačoval, že väčšina pacientov bez vyššie uvedených predpokladov sa nakoniec uzdraví.“

Taktiež poznamenávajú, že hoci sú zahrnuté podrobné informácie o dávkovaní účinných liekov pre pacientov s Covidom, neexistujú žiadne odporúčania týkajúce sa monitorovania pacientov alebo ukončenia užívania liekov. Mohlo by to byť preto, že nikdy nebol v úmysle ukončiť užívanie liekov?

Ďalšou dôležitou obavou panelu bola skutočnosť, že NG163 uvádza: „Sedácia a užívanie opioidov by sa nemalo vyhýbať zo strachu z respiračnej depresie.“

Toto je pravdepodobne najznepokojivejšia veta, aká sa kedy objavila v smernici NICE, pretože naznačuje, že opatrovatelia by sa nemali zdržiavať podávania predpísaných liekov zo strachu z dramatického spomalenia dýchania pacienta.

Povedia im, aby ignorovali všetky obavy a lieky im podali aj tak. Lekári, ktorí lieky predpisujú – a mnohé sestry, ktoré ich podávajú – VEDIA, že súčasné užívanie midazolamu a morfínu spomaľuje dýchanie (ak sa podáva kontinuálne pomocou injekčnej pumpy, môže viesť k smrti), ale tento veľmi jasný pokyn im hovorí, aby sa tým netrápili.

Koľko zdravotníckych pracovníkov podalo tento smrtiaci kokteil „liekov na koniec života“ pacientom, z ktorých nie všetci mali problémy s dýchaním – alebo v niektorých prípadoch iba pozitívny výsledok nediagnostického, nepoužiteľného PCR testu – hoci vedeli, že to povedie k ich smrti?

Niektorí lekári a zdravotné sestry odvtedy priznali, že sa obávali potenciálne smrteľných účinkov tejto kombinácie benzodiazepínov a opioidov a vedeli, že dávky, ktoré podávali, boli príliš vysoké (ďalší bod uvedený v liste), ale len veľmi málo z nich sa ozvalo a prevažná väčšina jednoducho pokračovala v plnení rozkazov. Žiaľ, ako vieme z Norimberských procesov, výhovorka „len plnenia rozkazov“ na súde neobstojí. (A bez ohľadu na to, či si boli vedomí nebezpečenstva svojho konania alebo nie, mnohí z týchto poslušných „anjelov smrti“ skončia na súde.)

Ďalej v liste profesori a lekári správne poukazujú na to, že ak by bola infekcia Covid-19 vždy smrteľná, alarmujúca veta (ktorá lekárom a zdravotným sestrám nariaďuje ignorovať všetky obavy) by bola prijateľná. Ale aj vtedy sa vedelo, že tento „vírus“ nie je pre väčšinu ľudí smrteľný. V tom čase ho mnohí odborníci nepovažovali za nebezpečnejší ako chrípku a hoci niektorí starší ľudia so závažnými základnými zdravotnými problémami mohli po stanovení diagnózy zomrieť, zdalo sa, že naň zomiera len veľmi málo ľudí. V liste je to vysvetlené takto: „Pre ľudí, o ktorých nie je známe, že sú na konci života, existuje potenciálne riziko neúmyselného vážneho poškodenia, ak sa tieto lieky používajú nesprávne a bez rady špecialistu na paliatívnu starostlivosť.“

List, ktorý publikoval BMJ ( British Medical Journal) a podpísalo ho všetkých 11 lekárov, znie takto:

„Vážení redaktori,“

S veľkým záujmom sme si prečítali zhrnutie smernice NICE NG163: Rýchla smernica pre COVID-19: Manažment symptómov v komunite (vrátane konca života). [1] NICE si zaslúži uznanie za vypracovanie súboru smerníc pre krízu COVID-19 v takom krátkom čase. List od Dr. (podplukovníka) Rajesha Chauhana a kol. [2], v ktorom načrtli svoje obavy týkajúce sa odporúčaní týkajúcich sa kodeínu, a odpoveď od Dr. Paula Chrispa, [3] riaditeľa Centra pre smernice v NICE, ilustrujú výzvy spojené s tvorbou národných smerníc pre globálny problém v Spojenom kráľovstve.

Plne chápeme, že na rýchle vytvorenie smerníc NICE boli potrebné odchýlky od bežného postupu v smerniciach. Obávame sa však, že bezohľadné používanie NG163 by mohlo predstavovať nezamýšľané riziká pre ľudí s podozrením na infekciu COVID-19 alebo s ňou spojenou.

V časti „Všeobecné odporúčania na liečbu symptómov COVID-19“ NG163 odporúča:

„3.2 Pri zvládaní hlavných príznakov ochorenia COVID-19 v posledných hodinách a dňoch života by sa mali dodržiavať príslušné časti smernice NICE [NG31] o starostlivosti o umierajúcich dospelých v posledných dňoch života. To zahŕňa farmakologické intervencie a plánovanie starostlivosti v predstihu.“ Skoršia smernica NICE NG31 (2015) o zvládaní príznakov na konci života bola založená na štúdiách vykonaných u ľudí, ktorí boli prevažne v pokročilých štádiách rakoviny. [4] Dôkazová základňa v NG31 však bola taká obmedzená, že neboli publikované žiadne podrobné odporúčania týkajúce sa liekov a dávkovania. Nie sme si vedomí žiadneho nedávneho kvalitného výskumu, ktorý by NICE mohol použiť na vypracovanie takýchto špecifických odporúčaní týkajúcich sa liekov a dávkovania pre pacientov s COVID-19.

NG31 sa zaoberala starostlivosťou o ľudí, u ktorých sa očakávalo, že zomrú v nasledujúcich hodinách alebo dňoch – zvyčajne v dôsledku pokročilých ochorení, pri ktorých sa zotavenie považovalo za veľmi nepravdepodobné. Mnoho ľudí v Spojenom kráľovstve s podozrením na COVID-19 nemá pokročilú rakovinu alebo zomiera na iné existujúce nevyliečiteľné ochorenie. Globálne údaje ukazujú, že úmrtnosť pacientov vyžadujúcich umelú pľúcnu ventiláciu, ktorí majú viac ako 80 rokov a majú závažné základné ochorenia, ako je srdcové zlyhanie, chronické ochorenie obličiek a rakovina pľúc, je vyššia ako 50 %. Preto je znepokojujúce, že hoci NG163 poukazuje na to, že príznaky sa môžu meniť a stav pacientov sa môže rýchlo zhoršiť v priebehu niekoľkých hodín alebo dokonca rýchlejšie, nespomína, že väčšina pacientov bez vyššie uvedených základných ochorení sa nakoniec uzdraví. Naproti tomu usmernenie NICE NG31 zdôrazňuje dôležitosť rozpoznania, či niekto zomiera, ale aj udržiavania otvorenej možnosti zotavenia „monitorovaním ďalších zmien aspoň každých 24 hodín“. (5)

V porovnaní s pokročilou rakovinou je COVID-19 ochorením, o ktorom má len veľmi málo lekárov dostatočné znalosti na to, aby mohli stanoviť prognózu. S nepochybne dobrým úmyslom poskytnúť pacientom úľavu môžu neskúsení lekári predpisovať silné lieky s podrobnými pokynmi na zvyšovanie dávkovania, ale bez pokynov na denné alebo častejšie monitorovanie a vysadenie liekov, keď sa stav pacienta stabilizuje a zotavenie bude možné.

Máme ďalšie špecifické obavy. NG163 odporúča kodeín a morfín na liečbu kašľa a dýchavičnosti. (Kodeín je, samozrejme, proliečivo, ktoré sa premieňa na morfín procesom závislým od bežných farmakogenetických variácií, čo môže u niektorých pacientov viesť k malému alebo žiadnemu účinku a u iných k závažnej toxicite opioidmi.[6]) Hoci sa morfín odporúča na viacerých miestach, iba raz sa spomína, že prechod na oxykodón by sa mal vykonať, „ak je odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) nižšia ako 30 ml za minútu“. Pochybujeme, že väčšina lekárov v komunite má prístup k denným výsledkom renálnych funkcií, aby vedeli, kedy by sa mal tento prechod vykonať.

Vzhľadom na tendenciu COVID-19 spôsobovať akútne poškodenie obličiek v 4 až 31 % prípadov,[7] odporúčame zvážiť oxykodón ako alternatívny liek prvej voľby na liečbu symptómov COVID-19 (vrátane bolesti), najmä u jedincov s rizikom dysfunkcie obličiek alebo u starších ľudí. Hoci dôkazy o oxykodóne sú v porovnaní s literatúrou o morfíne pri respiračnej tiesni obmedzené, neustále ich pribúda.[8]

Okrem toho je dobre zdokumentovaný vplyv poruchy funkcie obličiek na farmakokinetiku morfínu, ktorý vedie k nežiaducim neurotoxickým účinkom vrátane akútneho delíria.[9] Preto by koncentrácia morfínu v NG163 mohla viesť k zvýšenému užívaniu lorazepamu, midazolamu, haloperidolu alebo levomepromazínu na sedáciu. Takejto situácii by sa dalo potenciálne predísť, ak by sa namiesto toho použil oxykodón.

Pokiaľ ide o sedatíva, neuroleptiká haloperidol a levomepromazín sa odporúčajú, ak je samotný midazolam neúčinný. Neexistujú žiadne dôkazy o potenciálnych farmakokinetických alebo farmakodynamických interakciách medzi antibiotikami, ktoré by sa mohli používať v komunite na bakteriálnu pneumóniu (napr. klaritromycín/erytromycín, ciprofloxacín/levofloxacín) [10,11], a opioidmi alebo neuroleptikami. Toto nemá žiadny vplyv na jednotlivcov, ktorí neužívajú antibiotiká; u tých, ktorí užívajú antibiotiká, to však môže viesť k opioidnej toxicite vrátane predĺženého QTc intervalu. [12,13,14]

Kombinácia opioidov, benzodiazepínov a/alebo neuroleptík sa používa na špecializovaných jednotkách paliatívnej starostlivosti na kontrolu symptómov a „paliatívnu sedáciu“ na zníženie agitácie na konci života. Používanie paliatívnej sedácie spôsobom, ktorý zmierňuje extrémne fyzické a existenčné utrpenie bez predčasného spôsobenia smrti, si vyžaduje značné zručnosti a skúsenosti. NG163 uvádza: „Sedácia a opioidy by sa nemali odopierať zo strachu z respiračnej depresie.“ Ak by bola infekcia COVID-19 vždy smrteľná, bolo by to prijateľné tvrdenie. Avšak u ľudí, o ktorých predtým nebolo známe, že sú na konci života, existuje potenciálne riziko neúmyselného vážneho poškodenia, ak sa tieto lieky používajú nesprávne a bez odborného usmernenia v oblasti paliatívnej starostlivosti.

Ďalším problémom je, že odporúčané dávky morfínu a midazolamu sú niekedy vyššie ako súčasné odporúčania pre laické použitie; okrem toho existujú rozdiely medzi odporúčanými maximálnymi dávkami na perorálne a subkutánne podanie.

Stručne povedané, vítame rýchly vývoj praktických usmernení zo strany NICE, ktoré majú pomôcť lekárom primárnej starostlivosti predpisovať lieky na zmiernenie príznakov ľudí s ťažkou infekciou COVID-19. Ako súčasní alebo dôchodcovia špecialisti na paliatívnu starostlivosť však s úctou navrhujeme revíziu niektorých odporúčaní v NG163, aby sa predišlo neúmyselnému zhoršovaniu utrpenia pacientov.

Emeritný profesor Sam H. Ahmedzai, Univerzita v Sheffielde

Dr. Andrew Dickman, Nadácia NHS pri univerzitných nemocniciach v Liverpoole

Dr Amara Callistus Nwosu, Lancaster University

Dr. Barry JA Laird, Univerzita v Edinburghu a hospic sv. Columby, Edinburgh

Dr. Catriona R. Mayland, Univerzita v Sheffielde

Dr. Ashique Ahamed, Nadácia NHS pri nemocniciach Manchesterskej univerzity

Dr. Sophie Harrison, Nadácia NHS pri Univerzitných nemocniciach v Manchestri

Dr. Donna Wakefieldová, konzultantka paliatívnej medicíny, Newcastle-upon-Tyne

Profesorka Mari Lloyd-Williams, Univerzita v Liverpoole a LCCG / Liverpool Health Partners

Dr. Jason Boland, Lekárska fakulta Hull York, Univerzita v Hulle

Dr. Sam Fingas, Sheffield Fakultné nemocnice NHS Foundation Trust

Referencie:

1. Národný inštitút pre excelentnosť v oblasti zdravia a starostlivosti (NICE) v spolupráci s NHS England a NHS Improvement. Zvládanie symptómov COVID-19 (vrátane symptómov na konci života) v komunite: zhrnutie smerníc NICE. BMJ 2020;369:m1461
2. Chauhan R, Titus VTK, Singh AK, Chauhan S. Rýchla reakcia: Možno malá zmena v smernícach NICE by mohla pomôcť znížiť úmrtnosť na COVID-19. https://doi.org/10.1136/bmj.m1461
3. Chrisp P. Rýchla reakcia: Re: Zvládanie symptómov COVID-19 (vrátane symptómov na konci života) v komunite: zhrnutie smerníc NICE. https://doi.org/10.1136/bmj.m1461
4. BMJ Best Practice Coronavirus Disease 2019. (2020) https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/prognosis (prístup 13. mája 2020)
5. NICE NG31 (2015). Starostlivosť o umierajúcich dospelých v posledných dňoch života.
6. Gasche Y, Daali Y, Fathi M a kol. Intoxikácia kodeínom spojená s ultrarýchlym metabolizmom CYP2D6. N Engl J Med 2004;351:2827–2831.
7. NICE NG175 (2020). Rýchle usmernenie pre COVID-19: akútne poškodenie obličiek v nemocnici.
8. Yamamoto Y, Watanabe H, Sakurai A a kol. Účinok kontinuálnej intravenóznej infúzie oxykodónu u pacientov s rakovinou, ktorí ešte neboli liečení opioidmi, s dyspnoe. Jpn J Clin Oncol. 2018;48(8):748‐752. doi:10.1093/jjco/hyy079
9. Lee KA, Ganta N, Horton JR, Chai E. Dôkazy neurotoxicity spôsobené použitím morfínu alebo hydromorfónu pri poruche funkcie obličiek: Systematický prehľad. J Palliat Med 2016 Nov;19(11):1179-1187
10. NICE NG165 (2020). Liečba podozrenia na pneumóniu alebo potvrdenej pneumónie u dospelých v komunite.
11. NICE NG138 (2019). Pneumónia (získaná v komunite): predpisovanie antimikrobiálnych látok.
12. Baxter K, Preston CL (eds), Stockley’s Drug Interactions. [online] Londýn: Pharmaceutical Press (prístup 10. mája 2020)
13. Liukas A, Hagelberg NM, Kuusniemi K, Neuvonen PJ, Olkkola KT. Inhibícia cytochrómu P450 3A klaritromycínom rovnomerne ovplyvňuje farmakokinetiku a farmakodynamiku oxykodónu u mladých a starších dobrovoľníkov. J Clin Psychopharmacol. 2011;31(3):302–8. Priamy odkaz na list: BMJ
14. Cronnolly B, Pegrum H. Interakcia fentanylu a klaritromycínu. BMJ Case Rep [publikované online]. 2012. doi:10.1136/bcr.02.2012.5936. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3417012/ . (Prístup 10. mája 2020)
15. Beller EM, van Driel ML, McGregor L, Truong S, Mitchell G. Paliatívna farmakologická sedácia pre terminálne chorých dospelých. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, vydanie 1. Číslo článku: CD010206. DOI: 10.1002/14651858.CD010206.pub2.